HOŞGELDİNİZ!.
Ceyhan Maden.

SAĞ KALP.

26

Klinik Gelişim

Sol kalp yetersizliği yıllardır çok iyi incelenmesine karşın

sağ kalp yetersizliğine gereken önem verilmemiştir.

Uzun yıllar sağ kalp, venöz sistemle pulmoner dolaşım

arasında pasif kanal olarak düşünülmüştür. Perikardı

açık hayvan deneylerine dayandırılan bu düşünce, kapalı

perikard içinde her iki ventrikülün birbirine bağımlı

olma gerçeğinin saptanması ile değişmiştir. Son zamanlarda

sağ ventrikülün (RV) hemodinamik stabilitenin ve

organların fonksiyonlarının sağlanmasında önemi anlaşılmaya

başlanmıştır. Sağ kalp yetersizliği sol kalp yetersizliği

kadar sıktır. Ayrıca izole sağ kalp yetersizliği izole

sol kalp yetersizliğinden daha kötü prognoza sahiptir.

1

RV birçok hastalıktan etkilenebilir veya hastalığın seyrine

eşlik edebilir. Bunlar arasında pulmoner hipertansiyon

başta olmak üzere, kardiyomiyopatiler, sağ ventrikül

iskemi veya enfarktüsü, sağ taraf kapak hastalıkları, solsağ

şantlar sayılabilir.

Sağ Ventrikül Anatomisi

RV sternumun hemen arkasında en ön yerleşimli kalp

boşluğudur. Triküspid ve pulmoner kapaklarla sınırlandırılmıştır.

Goor and Lillehi

kısımda incelenir.

İnlet (Sinüs); triküspid kapak, kordalar ve papiller kasları

içerir

Trabeküllü apikal kısım

İnfindibulum (Konus, Outlet);

RV pulmoner dolaşım direncinin düşük olması nedeniyle

sol ventrikülün iş gücünün ancak %25’ini kullanarak

aynı kan atım hacmine sahiptir. Bu nedenle sola göre

duvarları daha ince ve daha esnektir. Atım hacmi büyük

oranda uzunlamasına kısalma ile sağlanır.

2 tarafından önerildiği gibi 33

RV serbest duvarı kanlanmasını başlıca sağ koroner arterden

alır. Sistol ve diastolde değişmez.

4

Sağ Kalp Yetersizliği Patofizyolojisi

RV yetersizliğine yol açan faktörler 3 grupta incelenebilir.

1. Sağ ventrikül miyokardı ile ilgili (örn. RV infarktüsü)

2. Ard yük artışına bağlı (örn. Pulmoner hipertansiyon)

3. Volüm yüklenmesine bağlı

Patolojik durumlar Laplace kanununa göre duvar stresini

azaltmak için RV dilatasyonuna ve hipertrofisine. (volüm

yüklenmesinde dilatasyon, basınç yüklenmesinde

hipertrofi öncelikli oluşur) sebep olur. Anüler dilatasyon

triküspid yetersizliğine sebep olur. Perikardın sınırlayıcı

etkisinden dolayı septum sol ventriküle doğru yer değiştirir.

Sonuçta LV dolumu etkilenir ve kardiak output

düşer.

İleri evrede yüksek venöz - düşük arteriyel basınç nedeniyle

majör organların perfüzyonları bozulur. Multi

organ yetmezliği ve ölüme sebep olur.

Sağ Kalp Yetersizliği Sebepleri

En sık sebep koroner arter hastalığına bağlı sol kalp yetersizliği

sonucunda sağ kalp yetersizliği gelişmesidirr.

Bununla birlikte pulmoner hipertansiyon sürecinde, sağ

ventrikül infarktüsünde, konjenital kalp hastalıklarında

ve kapak hastalıklarının seyrinde de gelişebilmektedir.

Başlıca sebepler Tablo 1. de belirtilmiştir.

Sağ Kalp Yetersizliği

Semptom ve Bulguları

Başlangıçta venöz göllenmeye bağlı semptomlar olmakla

birlikte sol ventrikül fonksiyonlarının etkilenme derecesi

ve kan atım hacminin düşmesine bağlı semptomlar da

kliniğe eşlik eder.

Başlıca şikayetler aşağıda sıralanmıştır:

• Ayaklarda şişme

• Karında şişkinlik, hazımsızlık

• Karında dolgunluk hissi, karın ağrısı

• Kabızlık

• Halsizlik, yorgunluk, çabuk yorulma

• Boyun damarlarında belirginleşme

• Çarpıntı

• Nefes darlığı

• Göğüs ağrısı

• Gece sık idrara kalkma

• Baş dönmesi, Bayılma

Ayrıca aşırı su-tuz tüketimi, beslenme bozukluğu, enfeksiyon,

anemi, aritmi gelişimi, hipertroidi, böbrek

yetersizliği gbi klinik durumlar tablonun ağırlaşmasına

sebep olur.

Başlıca bulgular şunlardır:

• Özellikle ayak bileğinde belirgin olmakla birlikte

tüm vücutta ödem

• Venöz dolgunluk

• Hepatomegali ve hepatojügüler reflü

Sağ Kalp Yetersizliği

Cem BOSTAN, M. Serdar KÜÇÜKOĞLU

İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji Anabilim Dalı, İstanbul

Klinik Gelişim

27

C. BOSTAN, M. S. KÜÇÜKOĞLU

• Asit, plevral effüzyon

• Galo ritmi

• Taşikardi ve/veya aritmi

• Triküspid yetersizliğine bağlı üfürüm

• Hipotansiyon

• Kaşeksi

• Periferik siyanoz

Tanısal Testler

Amaç şikayetlerin kalpteki yapısal ve/veya fonksiyonel

bozukluklarla ilişkisini belirlemek, sebebe yönelik yapılabilecek

spesifik girişimleri ve tedaviyi öngörmek,

hastalığın ciddiyetini ve prognozu belirlemektir.

Biyokimyasal Tetkikler

Kan sayımında anemi saptanabilir. Dilüsyonel olabileceği

gibi kronik hastalık anemisi veya böbrek yetmezliğine

ikincil gelişebilir. Kronik hipoksemi varlığında hematokrit

yüksekliği saptanabilir.

Dilüsyonel veya renin angiotensin aldosteron sistemi

aktivasyonuna bağlı hiponatremi görülebilir. Ayrıca tedavi

seyrinde hiponatremi, hipokalemi, hipomagnezemi,

hipofosfatemi ve hiperürisemi görülebilir.

Böbreklerin etkilenmesi ile üre, kreatinin yüksekliği,

proteinüri, hematüri görülebilir. Aşırı diüretik tedavisi

ile prerenal azotemi sık görülür.

Karaciğer konjesyonu sonucunda transaminazlarda yükselme,

protrombin zamanında uzama görülebilir. Blirubin

yükselmesi nadirdir.

Dilüsyonel veya beslenme bozukluğuna bağlı hipoalbuminemi

görülebilir.

Beyin natriüretik peptit düzeyleri yüksek bulunabilir.

Ayrıca miyokard hasarı tayininde kardiak enzimler bakılabilir.

Elektrokardiyografi

Sağ ventrikül hipertrofi veya dilatasyonuna ait bulgular

görülebilir. Bunlar arasında aVR, V1-2 de yüksek R

dalgaları, sağ aks deviasyonu, P pulmonale en spesifik

olanlarıdır. Ayrıca supraventriküler taşikardiler, sağ dal

bloğu, ventriküler aritmilerde görülebilir. EKG’nin normal

olması sağ kalp yetersizliğini dışlayabilir.

Telekardiyografi

Kardiyomegali ve kalp apeksinde yukarı doğru yer değiştirme

görülebilir. Sebebe bağlı olarak pulmoner damarlarda

belirginleşme, akciğer parenkimal patolojiler,

plevral effüzyon, sol kalbe ait patolojiler görülebilir.

Ekokardiyografi

Ucuz, güvenilir, tekrarlanabilir, kolay uygulanabilir

invaziv olmayan bir yöntemdir. Sağ kalp boşluklarının

boyutları, sağ ventrikül duvar kalınlığı ve hareketleri,

kapak patolojileri, konjenital bozukluklar, perikard

hastalıkları ve inferior vena kava değerlendirilebilir. Sağ

ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, triküspid yetersizliğinin

derecesinin belirlenmesi ve bu yolla pulmoner arter pik

basıncının hesaplanması, pulmoner yetersizliği varlığında

pulmoner arter ortalama ve end diyastolik basınçları

öngörülebilir. Sağ ventrikül kasılması uzunlamasına kısalma

sayesinde olduğundan triküspid anulusun apekse

doğru yer değiştirmesi (TAPSE) sağ ventrikül fonksiyonların

değerlendirilmesinde önemlidir.

Bilgisayarlı Tomografi ve Magnetik

Rezonans Görüntüleme

Bilgisayarlı Tomografi özellikle pulmoner embolinin tespitinde

değerli bilgiler verir. Ayrıca akçiğer patolojilerini

değerlendirilmesinde, konjenital anomalilerde, koroner

Tablo 1:

Spesifik Sağ Kalp Yetersizliği Sebepleri

Basınç Yüklenmesine Bağlı

Sol kalp yetersizliği (en sık sebep)

Pulmoner emboli

Pulmoner hipertansiyona yol açan diğer sebepler

Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu

Periferik pulmoner stenoz

Sistemik sağ ventrikül

Hacim Yüklenmesine Bağlı

Triküspid yetersizliği

Pulmoner yetersizlik

Atrial septal defekt

Pulmoner venöz dönüş anomalisi

Sağ atriyuma sinüs valsalva rüptürü

Sağ boşluklara koroner arter fistülü

Karsinoid sendrom

Romatizmal valvulit

İskemi ve enfarktüs

Sağ ventrikül miyokard enfarktüsü

Sağ ventrikül hipertrofisi ile birlikte iskemik kalp

hastalığı

Miyokard ile ilgili durumlar

Kardiyomiyopati ve kalp yetersizliği

Aritmojenik sap ventrikül displazisi

Sağ ventrikül dolumunu sınırlayan durumlar

Triküspid stenozu

Superior vena cava stenozu

Konjenital Hastalıklar

Ebstein anomalisi

Fallot tetralojisi

Büyük arterlerin transpozisyonu

Mitral atrezili çift çıkışlı sağ ventrikül

Perikard Hastalıkları

Konstriktif perikardit

Diğer

Protamin uygulanması; Tromboxan A2 üzerinden

aşırı pulmoner vazokonstriksiyona sebep olur

Kardiak cerrahi sonrası

Sepsis

Akut solunumsal stres sendromu (ARDS)

28

Klinik Gelişim

2011; 24: 26-29

patolojiler ve perikard hastalıklarının tespitinde de değerli

bilgiler verir. Radyasyon içermesi, pahalı olması,

kontrast madde kullanıma gereksinim duyması dezavantajlarıdır.

Magnetik Rezonans Görüntüleme kalp boşluklarının geometrisi,

duvar kalınlıkları, morfolojisi (özellikle aritmojenik

sağ ventrikül displazisinde tanısal değeri vardır),

duvar hareketlerinin değerlendirilmesi, canlılık, iskemi,

enfarkt alanı tespitinde faydalıdır. Pahalı olması, tecrübe

gerektirmesi dezavantajlarıdır.

Kateterizasyon

Sağ kalp basınçların değerlendirilmesinde, konjenital

hastalıkların ve koroner arter hastalığının tespitinde değerlidir.

Gereğinde kardiak biyopsi yapılabilir.

Ayırıcı Tanı

Benzer tablo oluşturan diğer hastalıklar dışlanmalıdır:

• Böbrek hastalıkları

• Karaciğer hastalıkları

• Hipoalbüminemi

• İlaç yan etkisi (kalsiyum kanal blokeri kullanımı)

• Travma sonrası gelişen bacak ödemi

• Lenfatik dolaşım bozukluğu

• Perikard hastalıkları

• Periferik venöz dolaşım bozuklukları

Tedavi

Sağ kalp yetersizliği tedavisi sol kalp yetersizliği tedavisi

kadar yeterli kanıta dayalı değildir. Daha çok geriye

dönük veya küçük çaplı çalışmalara dayandırılmaktadır.

Tedavi stratejileri yetersizliğin evresine, altta yatan etyolojiye

ve tedaviye verilen cevaba göre değişmektedir.

Tedavideki amaç sağ ventrikül ön yük, ard yük ve kontraktilitenin

iyileştirilmesi ile hayat kalitesini artırmak,

sürviyi uzatmaktır. Sıvı dengesi en kritik noktalardan

biridir. Volüm artışı perikardın sınırlayıcı etkisinden dolayı

sol ventrikül dolumunu engelleyerek kalp debisini

düşürür. Aksi durumda volum azalması da sağ ventrikül

dolumunu azaltarak kardiyak debiyi düşürür.

Prensip olarak hastalar bilinçlendirilmeli ve yakından takip

edilmelidirler. Sıvı ve günlük 2 gr.’ın altında olacak

şekilde tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Diüretikler akıllıca

kullanılmalıdır. İsovolumik egzersizler teşvik edilmeli

isometrik egzersizlerden kaçınılmalıdır. Sigara içimi,

alkol tüketimi yasaklanmalı, kilolularda kontrollü diyet

teşvik edilmelidir. Ayrıca kliniği kötüleştirebilecek tedaviye

uyumsuzluk, kansızlık, enfeksiyon, hipertroidi, aritmi,,

tıkayıcı uyku apne sendromu, ilaçlar (özellikle nonsteroid

antinflamatuvarlar), yüksek irtifa, emboli, aritmi,

iskemi gibi faktörlere hemen müdahale edilmelidir.

Sağ ventrikül yetersizliği tedavinin en önemli kısmını

sebebe yönelik spesifik tedaviler oluşturmaktadır;

• Pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda prostanoid

tedavi (IV PGE1, epoprosterenol ve IV veya inhale

iloprost), fosfodiesterase inhibitörleri (sildenafil,

tadalafil) veya endotelin reseptör antagonistleri

(bosentan, ambrisentan) kullanılmaktadır. Her üç

tedavide egzersiz kapasitesinde iyileşme yapabilmektedir.

6

faydalı olduğunu gösteren küçük çalışmalar vardır.

Kliniği ani bozulan hastalarda inhale nitrik oksit, iv

epoprostenol veya iloprost, ve inotropik destek faydalıdır.

Dobutamin 2-5 μg/kg/dak hem pulmoner

rezistansı düşürür hem de kardiyak outputu arttırır.

Dopamin ciddi hipotansif hastalarda kullanılabilir.

Digoksinin uzun vadede faydalı olduğunu gösteren

çalışma yoktur

• Sol kalp yetmezliğine veya pulmoner venöz hipertansiyona

bağlı durumlarda tedavi sol kalp yetersizliğine

ve sıvı fazlalığına yönelik olmalıdır.

• Akciger parenkim hastalığına ve/veya hipoksiye

ikincil gelişen pulmoner hipertansiyonda ventilasyonu

arttıracak tedaviler ve oksijen desteği önemlidir.

• Tromboembolik hastalıklarda antikoagülan tedavi

gereklidir. Hemodinamik açıdan stabil olmayan

hastalarda trombolitik, invazif veya cerrahi tedaviler

düşünülebilir. Kronik tromboembolik pulmoner

hipertansiyonda (KTEPH) pulmoner endardektomi

cerrahisi başarılı ve hayat kurtarıcıdır.

Ayrıca sentetik BNP olan Nesiritit’in de7

• Bowers and ark. sağ ventrikül enfarktüsünde başarılı

reperfüzyon sağlanmasının inkomplet reperfüzyona

göre daha iyi sonuçlar sağladığını göstermişlerdir.

Trombolitik tedavinin başarısızlık oranının yüksek

olması nedeniyle akut sağ miyokard enfarktüsünde

perküten koroner girişim önerilmektedir.

8

• Kapak hastalığı veya sol-sağ şantı olan konjenital

kalp hastalarında düzeltici girişimler önerilmektedir.

Çoğu merkez vazoreaktivite ile birlikte operasyon

öncesi pulmoner vasküler direncin 15 Wood

ünitenin altında olmasını veya pulmoner-sistemik

direnç oranının <2/3 olmasını girişim kriteri olarak

almaktadır.

9,10

Hastalarda sinüs ritminin idame ettirilmesi, hız kontrolü

sağlanması ve atriyoventriküler senkronizasyon önemlidir.

Hemodinamik bozukluğa yol açan taşiaritmilerde

hemen kardiyoversiyon düşünülmelidir.

11

Sağ kalp yetersizliğinde resenkronizasyon tedavisi denenmektedir.

Uygulama yeri ve uzun vadeli sonuçları

için çalışmalara ihtiyaç vardır. Dubin ve ark. çok merkezli

bir çalışmada sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda

düzelme olduğunu göstermişlerdir.

12

Ani ölüm özellikle aritmojenik sağ ventrikül displazisinde

ve Fallot tetralojisinde görülmektedir.

riskli hastalara ICD takılabilir. Monomorfik devamlı

ventriküler taşikardide kateter ablasyon yapılabilir.

Kardiak trombus saptanmasında, metalik protez kapak

varlığında, atrial fibrilasyon veya flutter saptandığında,

belirlenmiş tromboemboli durumlarında ve pulmoner

arter hipertansiyonun eşlik ettiği skleroderma ve konjenital

kalp hastalığı varlığında

13,14 Yüksek15,16 antikoagülasyon önerilmektedir.

Klinik Gelişim

29

C. BOSTAN, M. S. KÜÇÜKOĞLU

Sol kalp yetersizliği ile birlikte görülen sağ kalp yetersizliğinde

anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin sağ

ventrikül fonksiyon parametrelerinde düzelme sağladığı

gösterilmiştir.

olduğu belirtilen küçük çaplı çalışmalar yayınlanmıştır.

17 Karvedilol ve bisoprol ile yapılıp faydalı18

İleri evrede sağ ventrikülü rahatlatmak amaçlı atrial septostomi

önerilmektedir. Tedaviye refrakter hastalarda kalp

akciğer nakli seçilmiş hastalarda uygulanabilir. Ani kötüleşmelerde

sağ ventrikül asist cihazları faydalı olmaktadır.

Ayrıca pozitif basınçlı mekanik ventilasyon yerine negatif

veya bifazik mekanik ventilasyon uygulanması sağ ventrikül

fonksiyonları üzerine olumlu etkiler sağlar.

19

Sonuç

Sağ kalp yetersizliği ilerleyici bir süreçtir. Nörohormonal

veya sitokin aktivasyonu, gen değişiklikleri ventriküler

yeniden şekillenme bu süreçte rol oynadığı düşünülmektedir.

Erken tanıyı ve ilerlemeyi öngörecek belirteçlerin

saptanması için araştırmalara ihtiyaç vardır. Mevcut

ilaçlarla kombinasyon tedavileri, hücre bazlı tedaviler

veya gen tedavileri araştırma aşamasındadır.

Kaynaklar

1. Mehta SR, Eikelboom JW, Natarajan MK et al. Impact of right

ventricular involvement on mortality and morbidity in patients

with inferior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2001; 37:

37-43

2. Goor DA, Lillehei CW. Congenital malformations of the heart.

In: Goor DA, Lillehei CW.

Congenital Malformations of the Heart:

Embryology, Anatomy, and Operative Considerations.

York, NY: Grune & Stratton; 1975:1-37.

3. Kukulski T, Hubbert L, Arnold M, Wranne B, Hatle L, Sutherland

GR. Normal regional right ventricular function and its change

with age: a Doppler myocardial imaging study. J Am Soc Echocardiogr.

2000;13: 194-204.

4. Dell’Italia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical

importance.

5. McLaughlin VV, Rich S. Pulmonary hypertension.

Cardiol

6. Vizza CD, Rocca GD, Roma AD, Iacoboni C, Pierconti F, Venuta

F, Rendina E, Schmid G, Pietropaoli P, Fedele F. Acute hemodynamic

effects of inhaled nitric oxide, dobutamine and a combination

of the two in patients with mild to moderate secondary

pulmonary hypertension.

7. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic

pulmonary hypertension.

2020.

8. Bowers TR, O’Neill WW, Grines C, Pica MC, Safian RD, Goldstein

JA. Effect of reperfusion on biventricular function and survival after

right ventricular infarction.

9. Landzberg MJ. Congenital heart disease associated pulmonary

arterial hypertension.

10. Steele PM, Fuster V, Cohen M, Ritter DG, McGoon DC. Isolated

atrial septal defect with pulmonary vascular obstructive disease:

long-term follow-up and prediction of outcome after surgical

correction.

11. O’Rourke RA, Dell’Italia LJ. Diagnosis and management of right

ventricular myocardial infarction.

47.

12. Dubin AM, Janousek J, Rhee E, Strieper MJ, Cecchin F, Law

IH, Shannon KM, Temple J, Rosenthal E, Zimmerman FJ, Davis

A, Karpawich PP, Al Ahmad A, Vetter VL, Kertesz NJ, Shah M,

Snyder C, Stephenson E, Emmel M, Sanatani S, Kanter R, Batra A,

Collins KK. Resynchronization therapy in pediatric and congenital

heart disease patients: an international multicenter study.

Coll Cardiol

13. Hulot JS, Jouven X, Empana JP, Frank R, Fontaine G. Natural

history and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular

dysplasia/cardiomyopathy.

14. Gatzoulis MA, Till JA, Somerville J, Redington AN. Mechanoelectrical

interaction in tetralogy of Fallot: QRS prolongation

relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular

arrhythmias and sudden death.

15. McLaughlin VV, Rich S. Pulmonary hypertension. Curr Probl

Cardiol.2004;29:575- 634.

16. Walsh EP, Cecchin F. Arrhythmias in adult patients with congenital

heart disease. Circulation. 2007;115:534 -545

17. Massie B, Kramer BL, Topic N, Henderson SG. Hemodynamic

and radionuclide effects of acute captopril therapy for heart

failure: changes in left and right ventricular volumes and function

at rest and during exercise.

18. Quaife RA, Christian PE, Gilbert EM, Datz FL, Volkman K,

Bristow MR. Effects of carvedilol on right ventricular function in

chronic heart failure. Am J Cardiol. 1998;81:247-250.

19. Shekerdemian LS, Shore DF, Lincoln C, Redington AN. Negative

pressure ventilation improves cardiac output after right heart

surgery. Circulation 1996; 94: 1149-55

1st ed. NewCurr Probl Cardiol. 1991;16:653-720.Curr Probl.2004;29:575- 634.Crit Care. 2001;5:355-361.Circulation. 2006;113:2011-N Engl J Med. 1998;338:933-940.Clin Chest Med. 2007;28:243-253.Circulation. 1987;76: 1037-1042.Curr Probl Cardiol. 2004;29:6-J Am. 2005;46: 2277-2283.Circulation. 2004;110:1879 -1884Circulation. 1995;92:231-237.Circulation. 1982;65:1374 -1381.

ziyaretçinin IP adresini gösterir:54.211.213.149 ziyaretçinin tarayıcısının ne olduğunu gösterir: CCBot/2.0 (http://commoncrawl.org/faq/) ziyaretçinin hangi alt sayfada olduğunu gösterir: //hasanorenmaden.tr.gg/SA%26%23286%3B-KALP-.-.htm alt sayfanın başlığını gösterir: SA─× KALP. en son görülen web sitesinin alanını gösteren haneyi gösterir (für frame yönlendirmesi mevcut olan sayfalarda etkilidir: sayfanın bugünkü tıklanma sayısını gösterir: 152 sayfanın bugünkü ziyaretçi sayısını gösterir: 13 sayfanın toplam tıklanma sayısını gösterir: 242168 sayfanın toplam ziyaretçi sayısını gösterir: 87770 ziyaretçinin bulunduğu "ülke kodunu" gösterir. Almanya'da bulunan bir ziyaretçinin "ülke kodu" mesela "de"dir: us ziyaretçinin bulunduğu ülkenin büyük boy bir resmini gösterir.: us Copy and WIN : http://ow.ly/KNICZ